平成 年 月 日
平成21年度山村再生プラン応募申請書
社団法人 日本森林技術協会
理事長 廣居 忠量 殿
申請者の住所
申請者の氏名
印
平成２１年度において、山村再生プランを実施したいので応募します。
ついては、次の区分のプランについて、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
応募山村再生プランのタイプ区分 助成区分※１
計画 試行 評価
１．森林・地域資源を活用した新たな産業（森業・山業）づくり
２．都市と山村との交流
３．山村コミュニティの維持・再生に向けた地域活動
４．その他（１〜３を組み合わせた複合的な取組等）
５．環境、教育、健康の分野に着目したモデル的な取組（１〜４に該当する取組）
※１ 該当する応募プランの助成区分に○印をつけて下さい。
４，５のタイプにあっては、該当する１〜３にも○印をつけて下さい。
ﾁｪｯｸ欄 提 出 書 類
１．山村再生プラン申請書の概要
２．収支予算計画書
３．山村再生（森業・山業）プラン創業後の収支予算書
４．アドバイザーの派遣要請について
５．過年度山村再生プランとの比較表
６．添付資料
①
②
注1）「1」~｢2｣は、全て必須の書類です。必ず提出して下さい。
注2）｢3｣は、「森業・山業」の応募区分に係るプランの様式です。この区分に該当する場合は、必ず記入
し提出して下さい。「4」は、アドバイザー派遣要請の予定がない場合は、その旨の記入だけで結構
です。記入の上提出して下さい。「5」は、平成20年度に山村再生プランの助成を受けた方で継続
して同様の事業に取り組む方は、本比較表を作成し提出して下さい。
注3）添付資料には、添付資料ごとに○で囲んだ数字番号を記入し、上記の「６．添付資料」欄に、添付し
た書類等の数字番号に応じた資料名称を簡潔に記入すること。８部提出して下さい。
１．山村再生プラン申請書の概要
（１）山村再生プランの事業名称
事業の名称
（２）申請者の概要
団体等の名称 フリガナ （設立年月日）
西暦 年 月
代表者 フリガナ
所在地連絡先 住所 （〒 − ）
ＴＥＬ： ＦＡＸ：
Ｅ-mail：
ＵＲＬ http://
主な業務内容又は活動内容
本事業に関連した活動実績
財政状態※１ 単位/万円 区 分 平成18年度 平成19年度 平成20年度
資本金
総資産
うち自己資本
経営状態※２ 単位/万円 区 分 平成18年度 平成19年度 平成20年度
売上高
営業利益
経常利益
注1）地方公共団体の場合は、地方公共団体名、首長及び所在地等を記載すること。
注2）団体規約、定款、寄附行為がある場合は、添付すること。
注3）任意団体の場合は、任意団体の構成や目的、事務局が確認できる規約又は約款、構成員の名簿を添付すること。
注4）※1・※2：森業・山業の応募区分に該当する方は必ず記入すること。既に創業して売上実績があるなど、記載できる事項がある場合に記入すること。
（３）本事業担当者の連絡先
担当者 フリガナ
所 属 フリガナ （役 職）
連絡先 住 所 （〒 − ）
ＴＥＬ： ＦＡＸ：
Ｅ-mail：
特記事項
注1）事業担当者は、原則として本事業実施主体の構成員であること。
注2）特記事項には、事業担当者と事業実施主体との関係について記載すること。
（４） 事業の概要
① 事業の目的(要約) 本事業の要約として、誰が、どなたと、どのようなことを行い、どのような効果を期待しているのか、地域の課題や活用する地域資源との関係を含め、簡潔かつ明瞭に、ご記入下さい。また、支援が決定した場合には、本事業の目的（要約）は公表を予定しておりますので予めご承知おき下さい
② 事業の内容 どのような取組をしたいのか、該当の事業区分（ア計画、イ試行、ウ評価）毎に、簡潔にわかりやすく記載すること
（ア計画、イ試行、ウ評価）
③ 支出経費と事業内容との関係 収支予算計画書の支出経費について、上記の事業内容に実施に伴い、何に支出するのか整合をもって記載すること
（ア計画、イ試行、ウ評価）
④ 委託経費の考え方委託経費の支出を予定している場合は、委託テーマ・内容、委託先、委託しなければならない理由と委託先を選定した理由、期待している成果品を、具体的に記載すること。また、発注者として、委託業務内容に対する関与の考え方を記載すること。
⑤ 事業の実施場所及びその権利関係 （改修等工事費を予定している方は、必ず記載すること）実施予定フィールドについて、自己所有あるいは、借地や賃貸建物・地上権などをできるだけ具体的に記載すること。事業の実施拠点となる施設の修繕については、その必要性、利用計画、施設の権利関係(賃貸、使用契約書)について必ず記載すること。（別様可）
⑥ 取組の実施体制事業実施主体の構成員の役割分担、及び地域の協力等外部の人的ネットワークの連携（助言・指導・協力）関係について記載すること。
ア 事業実施主体の構成員（役割分担）
イ 外部の人的ネットワーク（地元協力者、講師・委員等の学識経験者、連携団体等）
⑦ 事業の活動スケジュール 事業実施の月別のスケジュールを、該当の事業区分（ア計画、イ試行、ウ評価）別に記載すること
（ア計画、イ試行、ウ評価）
⑧ 事業の数値目標(事業実施による交流人口の増加、売上の増加等) 事業実施により、交流人口の増加、定住者の増加、売上げの増加等期待される経済効果等の数値目標を当年度の目標及び次年度以降５年間の目標に分けて記載すること記入例）△年度の入込み客数△千人達成／□年度に移住者□人を目指す／▽年後に年間売上高▽千万円黒字化を目指す
ア 平成21年度の目標
イ 次年度以降５年間の目標
⑨ 特にアピールしたい事項事業実施にかける熱意・思い、等特にアピールしたい事項あるいは、これまでの実績、事業実施手法の新規性・独創性、保有する技術・経験、ノウハウの優位性、等を記載すること
⑩ 事業実施期間
助成金の交付決定日から平成 年 月 日までとする。
（５）本申請事業に係る地方公共団体の助成、同意の状況
本事業に対する地方公共団体からの助成または同意に関する状況 助成の状況 ①予算措置済み ②承諾を得ている ③交渉中 ④その他
同意の状況 ①同意済み ②承諾を得ている ③交渉中 ④その他
（②③④の場合、地方公共団体に対する対応状況を記載すること）
関係地方公共団体の名称 フリガナ
代表者 フリガナ
所在地 住所 （〒 − ）
担当者 フリガナ
連絡先 ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
注1）支援を受けるためには、山村再生プラン選考委員会によって選考された優良プランであって、関係する地方公共団体から事業費の一部の経費の支援、または事業実施に対する同意が必要です。
注2）申請者が、地方公共団体の場合には記入不要です。地方公共団体以外の申請者は、必ず記入して下さい。
注3）「①予算措置済み」または「同意済み」の場合には、そのことを証明する資料の写しを添付して下さい。
注4）申請者の地方公共団体に対する対応状況について、確認するため、地方公共団体へ問合せを行う場合がありますので予めご了承下さい。
（６）他の補助金等との関係
本申請と同一内容で、国及び地方公共団体等の事業で、
① 過去に助成等を受けた場合
② 現在申請中の場合
③ 今後申請予定の場合
は、当該事業の内容について記載すること。
事業の名称
実施年度
応募先機関
助成の金額 ￥ （上記②、③の場合は予定金額）
事業の内容
（７）その他
① 地方再生法（平成１７年法律第２４号）５条に規定する地方再生計画に、本申請の事業計画に関する記載がある場合は、その写しを添付すること。
記載がありますか（○で囲んでください）有り ・ 無し
② 頑張る地方応援プログラムに採択されたプランである場合には、採択されたことを証明する写しを添付すること。
採択されたプランですか（○で囲んでください）はい ・ いいえ
③ 何によって「山村再生プラン募集」を知りましたか。
あてはまるものに○をつけてください。（○は重複可）
１−新聞 （具体的に、 ）
２−ホームページ （具体的に、 ）
３−知人の紹介 （具体的に、 ）
４−パンフレット （具体的に、 ）
５−その他 （具体的に、 ）
２．収支予算計画書
（１）資金調達の部
区 分 金 額（円） 備考※2
国庫補助金(助成金)（要望額） ①計画
②試行※１
③評価※１
計
施工主体負担金 自己資金
借入金
民間※３
地方公共団体※３
計
合 計 （ａ）※４
※1） 「②試行、③評価」の国庫補助金は、事業費の１／２以下ですので注意して下さい。
※2） 資金調達の目途が立っている場合には、備考欄に○印を記入すること。
※3） 民間、地方公共団体からの資金調達が有る場合、その予定額を金額欄に、相手方の名称を備考欄に記載すること。
※4） 資金調達の合計（ａ）は、必要経費の合計（ｂ）と一致する。
（２）経費の部
区 分 細 目 金 額（円） 内 訳
①計画 技術者給
賃金
謝金
旅費
需用費
役務費
使用料及び賃借料
委託料
小 計 ①
②試行 技術者給
賃金
謝金
旅費
需用費
役務費
使用料及び賃借料
委託料
備品・資材機材購入費 ※積算内訳は次頁（３）に記入すること
改修等工事費
小 計 ②
③評価 技術者給
賃金
謝金
旅費
需用費
役務費
使用料及び賃借料
委託料
小 計 ③
合 計（ｂ） ＝ ①＋②＋③
※1）金額欄には、確実に支出される項目のみを記入して下さい。
※2）内訳欄には、積算内訳を記入して下さい。また、積算の根拠が分かるよう任意の様式により、積算の根拠(積み上げ数値の明細)を添付して下さい。
※3）委託料は、見積書を必ず添付して下さい。（別様でも可）
※4）備品・資材機材購入費については、（３）の備品・資材機材購入内訳の合計に一致するようにすること。
※5）改修等工事費は、改修内容及び見積書は必ず添付して下さい。（別様でも可）
（３）備品・資材機材購入費の内訳
備品・資材機材 数量 単 価 金額（円） 用 途 備 考
合 計
注1）見積書を添付して下さい。
注2）５０万円以上の備品・資材機材については、助成対象外となります。
３．山村再生（森業・山業）プラン創業後の収支計画書
山村再生プランのうち「森業・山業」の応募区分に該当する場合は、必ず記入し提出して下さい。
申請書に掲げた達成目標（８ページ：１−(4)−⑧−イ）に至る年度を目標年度として、その年度の収支計画を記載して下さい。
（単位:千円）
収 支 計 画 項 目 実績見込み 目標年度 説明・根拠など
Ｈ２１年度 Ｈ○年度
収入(収益)
売上高
事業外収益
支出(費用)
初期投資
工事費
設備・機械購入費
支出(売上原価)
原材料費
外注加工費
人件費
労務費
減価償却費
その他経費
販売費・一般管理費
販売費(広告・宣伝)
人件費
土地・建物賃料
その他経費
事業外費用
当 期 利 益
注1）諸経費等がある場合にはその他の経費欄に記載することとし、必要に応じて積算根拠を任意様式により添付すること。
４．アドバイザーの派遣要請について
（１）アドバイザーの派遣要請の有無等について
アドバイザーの派遣要請について、現時点でわかる範囲で記入してください。
アドバイザーを派遣要請する予定がありますか（○で囲んで下さい）有り ・ 事業実施主体で意中の人をお願いする ・ 無し→ 「有り」の方は、希望するアドバイザーの分野等があれば記入して下さい。希望するアドバイザーの専門分野 摘 要
※ アドバイザーの派遣要請について
① アドバイザーは、事業実施主体からの要請に応じ、山村再生プランの活動状況を確認し必要な助言を行うこととしています。
② 事業実施主体に特に意中の専門家（地元の大学、研究所等の研究者や専門家等）がおり、その方の同意が得られる場合には、その方をアドバイザーとすることもできます。
③ 日林協では、これらアドバイザー派遣の支援をします。
④ なお、アドバイザー派遣に伴う経費については、全額日林協が直接アドバイザーにお支払いします。
＜記入例＞
希望するアドバイザーの専門分野 摘 要
観光関連 特に自然体験型ツアーの企画
（２）事業実施主体が意中の人をアドバイザーとしてお願いする場合について
※ 事業実施主体の意中のアドバイザーについて、記入して下さい
意中のアドバイザー
名前 （フリガナ）
所属 （組織名称） （部署・役職名等）
専門分野
住所 （フリガナ）
〒
連絡先 （電話番号） （FAX番号）
（e-mail）
５．過年度山村再生プランとの比較表
（１）平成20年度山村再生プランと平成21年度山村再生プランとの比較表
平成20年度に山村再生プランの助成を受けた方で、継続して同様の事業に取り組む方は、本比較表を作成して下さい。
平成20年度山村再生プラン 平成21年度山村再生プラン
事業名： 事業名：
実施項目 実施成果 今後の課題 実施予定項目 取組内容 成果目標
（注）ご記入に当たっては、昨年度の助成事業と本年度申請事業との整合性や違い等の説明（例えば、昨年度の取組みの成果を踏まえ、よりステップアップした取組みを行い更なる成果を期するなど）をお願いします。必要があれば、本様式以外の任意様式の資料も添付して下さい。
